U bent hier

NHG-Standaard Beroerte herzien: meer behandelingsmogelijkheden acute fase herseninfarct

27 juli, 2022

In de herziene standaard is het verwijsbeleid in de acute fase aangepast. Bij een klein deel van de patiënten kan intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling ook na de termijn van 4,5 respectievelijk 6 uur namelijk nog effect hebben. Daarnaast krijgen de differentiaaldiagnose bij aanwijzingen voor een beroerte in het vertebrobasilaire stroomgebied en neuropsychologische functiestoornissen na een TIA meer aandacht. Tot slot zijn er kleine aanpassingen gedaan in de medicamenteuze secundaire preventie.

> Direct naar de NHG Standaard Beroerte

Verwijscriteria acute fase herzien: vaker spoedverwijzing  

Er zijn nieuwe ontwikkelingen op het gebied van intraveneuze trombolyse en endovasculaire behandeling. Hierdoor wordt de termijn waarbinnen deze behandelingen toegepast kunnen worden bij een herseninfarct steeds verder verruimd. 

Voor de acute fase zijn, in samenspraak met de Nederlandse Vereniging voor Neurologie (NVN) en Ambulancezorg NL, nieuwe verwijscriteria vastgesteld: 

  • U1-urgentie: bel met spoed een ambulance (A1-indicatie) bij patiënten met uitvalsverschijnselen die minder dan 12 uur geleden zijn ontstaan.
  • U2-urgentie: leg bij patiënten met uitvalsverschijnselen die ≥ 12 uur bestaan direct een visite af en verwijs vervolgens bij vermoeden van een beroerte naar de neuroloog. Overleg met de neuroloog over de urgentie van de verwijzing (A1- of A2-indicatie), mede afhankelijk van de ernst en duur van de uitvalsverschijnselen.  
  • U3-urgentie: beoordeel patiënten bij wie de uitvalsverschijnselen volledig verdwenen zijn binnen een paar uur. Verwijs patiënten bij wie u vervolgens de werkdiagnose ‘TIA’ stelt bij voorkeur binnen 24 uur naar de neuroloog.  

Diagnostiek bij acute duizeligheid en dubbelzien   

In de praktijk blijkt het vaak lastig om klachten zoals acute duizeligheid en dubbelzien te duiden, zeker als deze inmiddels weer verdwenen zijn. Het onderscheid met bijvoorbeeld een perifeer vestibulair syndroom kan lastig zijn. Daarom 

  • is de beschrijving van kenmerken die een beroerte meer of minder waarschijnlijk maken uitgebreid. 
  • zijn bij acute duizeligheid en dubbelzien specifieke overwegingen toegevoegd.   

Bij geïsoleerde acute aanhoudende duizeligheid zonder aanwijzingen voor bijkomende (nieuwe) neurologische verschijnselen is de kans op een beroerte klein (< 5%).  

Acetylsalicylzuur eerste keus in de acute fase van een TIA  

In de acute fase van een TIA blijft de eerste keuze voor een trombocytenaggregatieremmer acetylsalicylzuur. Dit middel is in de acute fase bewezen effectiefDe werkgroep adviseert om na het stellen van de werkdiagnose ‘TIA’ te starten met acetylsalicylzuur 1 dd 160 mg, tenzij de patiënt direct door de neuroloog wordt onderzocht.   

Neurologen adviseren soms clopidogrel in oplaaddosering, maar de effectiviteit daarvan in de acute fase van een TIA is niet onderzocht. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat clopidogrel bij sommige patiënten niet of minder werkzaam is. De plaatsbepaling van farmacogenetisch onderzoek voor het starten met clopidogrel is nog onduidelijk.  

Duale behandeling met trombocytenaggregatieremmers  

De neuroloog kan bij een TIA of minor stroke (klein herseninfarct met geringe uitvalsverschijnselen) starten met de combinatie clopidogrel en acetylsalicylzuur gedurende 3 weken. Deze behandeling, mits gestart binnen 24 uur na het ontstaan van de uitvalsverschijnselen, verlaagt de kans op een (recidief) herseninfarct.  

Deze mogelijkheid, en de voordelen van snelle diagnostiek en secundaire preventie, is de grondslag voor de aanbeveling om patiënten met de werkdiagnose TIA bij voorkeur binnen 24 uur naar de neuroloog te verwijzen.   

NHG E-learning Beroerte

Vanaf nu kunt u de nieuwe e-learning Beroerte maken. De e-learning legt de focus op het aangepaste beleid in de acute fase. U krijgt 3 verschillende casussen te zien. Hierbij stelt u de diagnose en bepaalt u het beleid. U ontvangt 2 accreditatiepunten.

Kennislacunes 

Er zijn 4 nieuwe kennislacunes behorende bij dit onderwerp.